Информированное согласие пациента

Информированное согласие

на объем и условия оказания платных медицинских услуг

В соответствии со ст.31 и 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан я, пациент ___, я, ___, законный
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
представитель _________ в рамках договора об оказании платных
(Ф.И.О.)
медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ГАУЗ «Георгиевская стоматологическая поликлиника», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

  • Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
  • Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении манипуляции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
  • Я согласен(на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Георгиевская стоматологическая поликлиника не несет ответственности за их возникновение.
  • Мне разъяснены потребительские свойства пломб, (зубных протезов), правила ухода за полостью рта после проведенного лечения, условия, при которых могут быть нарушены потребительские свойства пломб (зубных протезов).
  • Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен (на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
  • Я проинформирован(на) о гарантийных сроках использования пломб (зубных протезов) и что гарантия действительна при условии обязательного профилактического осмотра каждые 6 (шесть) месяцев действия гарантии.
  • Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом и согласен (на) оплатить стоимость указанной услуги в соответствии с ним.
  • Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу стоматологической поликлиники в сумме __ рублей.
  • Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося у меня заболевания я могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в Георгиевской стоматологической поликлинике.