Информированное согласие

на объем и условия оказания платных медицинских услуг

В соответствии со ст.31 и 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан я, пациент ___, я, ___, законный
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
представитель _________ в рамках договора об оказании платных
(Ф.И.О.)
медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ГАУЗ «Георгиевская стоматологическая поликлиника», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении манипуляции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
Я согласен(на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Георгиевская стоматологическая поликлиника не несет ответственности за их возникновение.

Мне разъяснены потребительские свойства пломб, (зубных протезов), правила ухода за полостью рта после проведенного лечения, условия, при которых могут быть нарушены потребительские свойства пломб (зубных протезов).
Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен (на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
Я проинформирован(на) о гарантийных сроках использования пломб (зубных протезов) и что гарантия действительна при условии обязательного профилактического осмотра каждые 6 (шесть) месяцев действия гарантии.
Я ознакомлен(на) с действующим прейскурантом и согласен (на) оплатить стоимость указанной услуги в соответствии с ним.
Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу стоматологической поликлиники в сумме __ рублей.
Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося у меня заболевания я могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в Георгиевской стоматологической поликлинике.